DI COSA MI OCCUPO?
Chirurgia
La chirurgia ortopedica di tipo protesico permetti di curare efficacemente la patologia degenerativa delle articolazioni, essenzialmente l’artrosi, e in modo minore fratture, artriti, tumori.
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L’intervento può essere eseguito in modo mini invasivo in artroscopia. L’anestesia è spinale
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Schematicamente si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare: tipo cam e tipo pincer
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I risultati dell’artroscopia di anca nel trattamento del conflitto femoro-acetabolare
Artroscopia dell’Anca
L’artroscopia dell’anca è una procedura ormai molto diffusa e ben standardizzata. L’intervento prevede l’introduzione di una telecamera all’interno di un’articolazione. Questa telecamera è collegata ad un’ottica attraverso la quale si possono vedere le strutture anatomiche in essa contenute. Inoltre, tramite degli strumenti dedicati è possibile compiere degli atti chirurgici.
Questa procedura è meno invasiva della chirurgia aperta. Spesso, viene utilizzata per trattare le diverse patologie del ginocchio e della spalla. Recentemente, sta diventando frequente il suo utilizzo anche nella caviglia, nel gomito, nel polso e soprattutto nell’anca.
L’artroscopia dell’anca è una metodica ancora poco conosciuta ed è utilizzata con una certa frequenza solo in alcuni centri in Italia e nel mondo. Oggi, però, è in rapida crescita grazie alla scoperta del conflitto o impingement femoro acetabolare.
L’artroscopia dell’anca può essere attuata nell’articolazione vera e propria (previa trazione per aprire lo spazio virtuale tra testa del femore e acetabolo), a livello del collo del femore (spazio periferico dell’articolazione dentro la capsula articolare) o al di fuori della capsula articolare (spazio extra articolare). Per questi motivi, l’artroscopia dell’anca è una procedura complessa a causa della profondità di articolazione, della difficoltà di movimento della stessa e per le patologie che la affliggono.
L’intervento può essere eseguito in modo mini invasivo in artroscopia. L’anestesia è spinale
Attraverso ’artroscopia dell’anca è possibile “guardare nell’articolazione”, senza aprirla, mediante un sistema a fibre ottiche di piccole dimensioni di calibro simile ad una matita da disegno, eseguendo gesti chirurgici, attraverso due o tre incisioni di 4, 5 mm. Il trattamento del CAM consiste nel rimodellare il passaggio testa collo del femore rimuovendo la protuberanza con una piccola fresa da 5 mm. Così facendo, vengono riparati gli eventuali falli sul labbro. Alla fine vengono eseguiti dei test dinamici intraoperatori per valutare l’assenza del conflitto “guardando in articolazione”. Il trattamento del conflitto tipo PINCER consiste nello staccare il labbro acetabolare che in periferia del cotile, ridurre la grandezza del cotile con una piccola fresa e reinserire il labbro con ancorette riassorbibili. Anche in questo caso, alla fine vengo eseguiti i test dinamici per valutare l’assenza del conflitto.
Il paziente viene messo in piedi il giorno dopo l’intervento, può deambulare con stampelle con un carico parziale per 3 o 4 settimane. L’intervento non è doloroso e si gestisce con dei semplici analgesici. Il paziente deve rimanere ricoverato in ospedale per due notti, ma già il giorno seguente l’intervento, un terapista insegna al paziente a deambulare con le stampelle e come fare gli esercizi che poi dovranno essere ripetuti a casa. Il paziente utilizzerà un apparecchio per muovere passivamente l’anca per evitare aderenze e quindi una rigidità all’anca per 3, 4 settimane. Il ritorno alla quotidianità avviene dopo 1 mese, mentre per l’attività sportiva bisogna attendere almeno 4/5 mesi.
Schematicamente si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare: tipo cam e tipo pincer
Il tipo CAM, ovvero a “camma”, è caratterizzato da una piccola anomalia ossea sul collo del femore, nella giunzione tra la testa e il collo del femore si trova una escrescenza una protuberanza con riduzione della sfericità della testa, quindi la testa non ha più una forma di una palla ma di un uovo che si articola nel cotile concavo, pertanto vi è una incongruenza tra le due strutture causando un conflitto.
Il tipo PINCER, ovvero conflitto a “tenaglia”, è caratterizzato da una eccessiva copertura dell’acetabolo, che può essere suddiviso in uno solo focale solo una parte e globale tutto più grande quindi la testa è sferica ma il cotile essendo troppo grande confligge con il collo del femore.
Una persona su cinque è affetta da un conflitto femoro-acetabolare, ma spesso solo in alcuni casi la persona lamenterà dolore. Questo è dovuto al fatto che per percepire dolore vi deve essere un altro fattore oltre le piccole anomalie ossee, ovvero il movimento. Perciò le persone che muovono molto l’articolazione dell’anca, vuoi per lavoro o vuoi per attività sportiva possono avvertire maggiormente dolore. Generalmente Il conflitto tipo CAM riguarda più gli uomini giovani, mentre il conflitto tipo PINCER è più frequente nelle donne di mezza età. In Italia, il trattamento artroscopico viene eseguito di routine solo in pochi centri in Italia per diversi motivi: innanzitutto, perché la patologia è di recente acquisizione, quindi, è necessario avvalersi di “super specialisti” che si occupano di anca e conoscano le tecniche artroscopiche; inoltre, essendo poco conosciuta, la patologia arriva all’osservazione del chirurgo troppo tardi per eseguire un intervento in artroscopia.
Il conflitto femoro-acetabolare è caratterizzato da dolore inguinale e talvolta al gluteo, alcune volte manifesta un dolore a C, ovvero che va dall’inguine al troncantere laterale e posteriormente al gluteo. Questo dolore è indice di una lesione del labbro acetabolare. Generalmente, esordisce in modo subdolo, episodico, dopo uno sforzo fisico. Dapprima il disturbo viene avvertito solo nei movimenti di flessione e rotazione interno dell’anca (ad es. quando si accavallano le gambe o quando ci si piega in avanti da seduti per calzare una scarpa o quando si è seduti per molto tempo), ma con il passare del tempo diventa sempre più frequente fino a determinare l’abbandono delle attività sportive. Successivamente il dolore inizia a manifestarsi già con la camminata veloce.
Alla visita oltre ai sintomi suddetti, si può ricorrere a specifiche manovre che aiutano a fare la diagnosi: test del conflitto anteriore o test dell’impingement anteriore.
Dopo i sintomi, la visita la diagnostica per immagine ci aiuta ad individuare la patologia e dare una giusta indicazione terapeutica. La radiografia aiuta molto in tal senso. Un’ altra indagine di secondo livello è la RMN o ARTRORMN, per valutare meglio la cartilagine, l’osso subcondrale, ed evidenziare il labbro aceta bolare che con la radiografia non si vede. Il paziente ideale al trattamento chirurgico è un paziente che presenta da poco tempo il dolore, alla visita i test risultano positivi e alla radiografia e RMN la cartilagine è conservata.
L’artroscopia di anca tratta una patologia di recente acquisizione, descritta nel 2003 per la prima volta, chiamata conflitto femoro-acetabolare, caratterizzata da piccole anomalie ossee che determinano una non perfetta anatomia dei due capi articolari dell’anca, che, durante il loro movimento, urtano causando una rapida degenerazione articolare.
Prima di entrare nel dettaglio della problematica è bene fare un accenno alla anatomia normale: l’anca è formata semplicemente da due ossa l’osso del bacino cioè il cotile che ha una forma di una coppa dove si articola la tesa del femore che ha una forma di una palla, queste due ossa sono perfettamente congruenti. Il cotile presenta in periferia una struttura molto importante che è il labbro aceta bolare, simile al menisco del ginocchio, che ha una funzione stabilizzante e sigillante dell’anca. E queste due ossa vengo coperte come in ogni articolazione da cartilagine.
I risultati dell’artroscopia di anca nel trattamento del conflitto femoro-acetabolare
Tra gli obiettivi che si pone l’artroscopia dell’anca, sicuramente il primario è quello della scomparsa del dolore. Altri obiettivi importanti sono quelli di migliorare l’articolazione e favorire la ripresa dell’attività sportiva che si svolgeva prima della comparsa del dolore. In questo modo, potrebbe essere possibile allontanare o evitare un intervento più invasivo come quello della protesi totale di anca. Ma per raggiungere tale obiettivo, è necessario intervenire in tempo, quando la cartilagine non è molto danneggiata. Pertanto, è molto importante che questa patologia sia maggiormente conosciuta per essere diagnosticata in tempo ed eseguire un vero e proprio trattamento preventivo. Se però, è presente un danno più importante sulla cartilagine l’unica indicazione possibile è eseguire un intervento di protesi totale di anca, perché l’artroscopia è un fallimento certo.
Oggi giorno le tecniche chirurgiche e le stesse protesi sono migliorate. Si utilizzano tecniche mini invasive impiantando protesi corte (per risparmiare l’osso) e non cementate in titanio, con un accoppiamento tra la coppa e lo stelo in ceramica su ceramica, con usura bassissima.
Secondo gli ingegneri tali protesi posso durare molti anni, ma purtroppo c’è un follow up breve di circa 10 anni. Un’altra possibilità è quella che prevede l’utilizzo di protesi con testa in ceramica e inserto in polietilene di ultima generazione con l’aggiunta della vitamina E che migliora le caratteristiche biomeccaniche dell’impianto abbassando notevolmente l’usura rispetto ai vecchi polietileni”.
Revisione di artroscopia dell’anca
Dopo un intervento di artroscopia dell’anca il paziente può continuare ad avvertire dolore.
Le cause possono essere diverse: una rirottura del labbro acetabolare, microinstabilità dell’anca causate da una non sutura dei legamenti dell’anca o da una non precisa correzione del conflitto femoro acetabolare, la presenza di calcificazioni periarticolari o aderenze capsulari come conseguenza di un non corretto primo intervento di artroscopia dell’anca.
In questi casi, eseguo un intervento di revisione in artroscopia per eventuale riparazione del labbro rirotto. In altri casi si rende necessario eseguire un trapianto di labbro prelevato dal tensore della fascia lata; in altri, una sutura capsulare per migliorare l’osteoplastica del collo femorale o acetabolare nel caso in cui non sia stato eseguito nel migliore dei modi precedentemente.
Infine, in alcuni casi risulta necessario rimuovere le calcificazioni o aderenze capsulolabbrali.
Chirurgia Protesica dell’Anca
L’impianto di una protesi dell’anca è sicuramente uno degli interventi più frequenti in Italia (circa 70.000 operazioni all’anno).La chirurgia ortopedica di tipo protesico è in grado di curare efficacemente la patologia degenerativa delle articolazioni, essenzialmente l’artrosi, e in modo minore fratture, artriti, tumori. Il miglioramento delle tecniche e dei materiali ha permesso lo sviluppo di protesi d’anca migliori, capaci di garantire un risultato duraturo e soprattutto in grado di eliminare il dolore e di restituire mobilità e funzionalità normali all’articolazione.
L’équipe del Dott. Federico Della Rocca utilizza vari tipi di protesi: non cementate, ovvero costituite da uno stelo di lega di titanio che viene applicato a diretto contatto con l’osso, e quelle cementate, ovvero ricoperte da uno strato di cemento acrilico che impedisce il diretto contatto dello stelo con l’osso e infine protesi di superficie. Entrambe le tipologie sono valide, durature e affidabili. La scelta di quale protesi utilizzare spetta al chirurgo che interpreta nel modo più corretto i parametri da cui emergono le indicazioni per l’utilizzo di un tipo di protesi piuttosto che dell’altro (sesso, età, indice di osteoporosi, indice morfo-corticale, necessità di performance, ecc.).
Nel mio caso, eseguo protesi totale di anca con tecniche mini-invasive, non toccando il medio gluteo, ovvero il muscolo più importante della deambulazione, in modo tale da favorire un percorso di cura con recupero rapido. Tutto questo ha aspetti innovativi e positivi: infatti, consente una degenza in ospedale più breve, a parità di qualità elevata dell’assistenza e della sicurezza, si assiste ad una precoce ripresa del movimento, con un recupero più veloce alle attività quotidiane e infine anche un maggiore controllo del dolore.
Il paziente viene operato in mattinata e nel pomeriggio il paziente viene alzato dal letto e messo in piedi, si muove e cammina con supporto del personale ospedaliero.
Protesi dell’anca
Le protesi d’anca sono di diverso tipo, ma quello che è fondamentale è utilizzare la protesi d’anca più adatta in modo tale da ricostruire in maniera perfetta la biomeccanica dell’anca. Ad esempio, per i pazienti che praticano molta attività sportiva e che hanno una buona qualità dell’osso utilizzo steli più piccoli, in modo tale da risparmiare l’osso.
Vi sono poi, steli per i pazienti displasici per correggere i difetti della displasia. Mentre per i pazienti molto anziani con scarsa qualità dell’osso viene utilizzato uno stelo particolare. Nel momento in cui eseguo un intervento di protesi di anca ho a mia disposizione una vasta gamma di steli che meglio si adattano alle differenti condizioni morfologiche che si incontrano in natura.
Anche la coppa acetabolare (ovvero l’ulteriore componente della protesi oltre lo stelo) presenta diverse caratteristiche a seconda che il paziente si più giovane e con una buona qualità d’osso o più anziano e con una qualità peggiore. Esistono inoltre coppe particolari antilussanti per i pazienti che hanno problematiche muscolari o neurologiche.
La ricostruzione della biomeccanica dell’anca è il segreto per il recupero rapido da parte del paziente.
Accesso chirurgico: L’accesso è mininvasivo, ovvero oltre ad eseguire un piccolo taglio sulla pelle presto grande attenzione al rispetto del muscolo medio gluteo che è il muscolo più importante per la deambulazione (come il deltoide per la spalla).
Protesi di anca bilaterale in contemporanea
Avendo una grande esperienza in chirurgia protesica e avendo assimilato la grande expertise della scuola del prof. Spotorno, eseguo quando è necessario protesi di anca e ginocchio bilaterali in contemporanea. Questo è possibile, grazie al lavoro mio e della mia equipe con la quale eseguiamo l’intervento di protesi molto rapidamente, in modo poco invasivo ed eseguendo quella che può essere definita “una chirurgia senza sangue” in collaborazione con il team degli anestesisti.
A seguito dell’operazione, in giornata zero il paziente viene alzato e inizia a fare gli esercizi riabilitativi, non ha dolore e non necessita di trasfusioni. Dopo circa 4 – 6 il paziente viene dimesso. Dovrà poi tenere le stampelle per circa 30 giorni e trascorso questo periodo tornerà a fare una vita normale.
Il grande vantaggio della protesi d’anca bilaterale in contemporanea è senza dubbio il risparmio di tempo, tra gli altri vantaggi bisogna considerare il fatto che viene eseguita una sola anestesia, che il paziente effettua un solo ricovero e un solo periodo di riabilitazione.
Revisione di protesi d’anca
Le protesi di anca hanno una durata: le nuove protesi ormai durano più di 20 anni. Perciò è importante effettuare i controlli programmati, in maniera tale da intervenire in tempo nel momento in cui è necessario procedere con una revisione. Dal mio punto di vista, consiglio ai pazienti che opero di sottoporsi a controlli periodici ravvicinati nella prima fase, mentre successivamente ogni 2 o 3 anni tramite rx. Questo consente di verificare l’usura dell’impianto e intervenire in tempo in caso di necessità. In tal senso, si procede eseguendo un piccolo intervento di rimozione e sostituzione del solo polietilene, componente in plastica medicale rimovibile, che può essere facilmente sostituito con uno nuovo con durata di altri 20 anni, senza necessità di cambiare le componenti protesiche integrate nell’osso. Tale intervento risulta semplice e di routine.
Grazie alla mia esperienza, sono in grado di intervenire sia nelle revisioni di anca più semplici (che consistono nel cambio del polietilene suddetto), sia nei casi più complessi come quando è necessario la ricostruzione del cotile. Questo avviene tramite un materiale di ultima generazione in Tantalio che offre grande affidabilità nella osteointegrazione. Intervengo anche nei casi di revisione di stelo femorale, utilizzando degli steli più lunghi per ottenere una maggiore stabilità dell’impianto e una migliore resa. In questi casi è fondamentale intervenire in tempo per evitare un depauperamento osseo importante, che richiederebbe un intervento più complesso.
Chirurgia Protesica di Ginocchio
L’intervento di protesi può essere di due tipi: totale o protesi parziale. Tale scelta dipende dall’età, dal peso del paziente e dall’entità del danno del ginocchio.
Di solito grandi e risalenti danni articolari richiedono una protesi totale di ginocchio; invece, quando il danno riguarda una sola parte del ginocchio è possibile eseguire una protesi parziale.
Ormai i materiali e il tipo di protesi sono migliorati così da poterle utilizzare anche nei giovani adulti. Esistono protesi ad alta flessione del ginocchio che permettono risultati ottimali e duraturi (15/ 20 anni). L’intervento ha una durata di un’ora circa con anestesia combinata (epidurale leggera, che permette al paziente di mettersi in piedi poche ore dopo l’intervento, e sedazione).
Post Operatorio
Già dopo poche ore dall’operazione, il paziente viene fatto alzare e dal giorno successivo è autonomo in grado di compiere gli atti necessari alla vita quotidiana.
Il ricovero dura generalmente dai 5 ai 10 giorni comprensivi di riabilitazione specialistica.
Il paziente dovrà utilizzare un carico parziale per 30 giorni e dopo 4/6 settimane potrà riprendere una vita normale (camminare senza stampelle, guidare etc.) e tornare a svolgere un lavoro sedentario. Dopo 3 mesi dall’intervento il paziente potrà riprendere anche un’attività lavorativa pesante e sport quali il nuoto, ciclismo etc.
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Artroscopia dell’Anca
L’artroscopia dell’anca è una procedura ormai molto diffusa e ben standardizzata. L’intervento prevede l’introduzione di una telecamera all’interno di un’articolazione. Questa telecamera è collegata ad un’ottica attraverso la quale si possono vedere le strutture anatomiche in essa contenute. Inoltre, tramite degli strumenti dedicati è possibile compiere degli atti chirurgici.
L’intervento può essere eseguito in modo mini invasivo in artroscopia. l’anestesia è spinale.
Attraverso ’artroscopia dell’anca è possibile “guardare nell’articolazione”, senza aprirla, mediante un sistema a fibre ottiche di piccole dimensioni di calibro simile ad una matita da disegno, eseguendo gesti chirurgici, attraverso due o tre incisioni di 4, 5 mm.
Schematicamente si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare: tipo cam e tipo pincer
Il tipo CAM, ovvero a “camma”, è caratterizzato da una piccola anomalia ossea sul collo del femore, nella giunzione tra la testa e il collo del femore si trova una escrescenza una protuberanza con riduzione della sfericità della testa, quindi la testa non ha più una forma di una palla ma di un uovo che si articola nel cotile concavo, pertanto vi è una incongruenza tra le due strutture causando un conflitto.
I risultati dell’artroscopia di anca nel trattamento del conflitto femoro-acetabolare
Tra gli obiettivi che si pone l’artroscopia dell’anca, sicuramente il primario è quello della scomparsa del dolore.
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