DI COSA MI OCCUPO?
Patologia Anca
L’anca è l’articolazione che consente al femore di muoversi rispetto al bacino. È un giunto sferico, capace di un’ampia escursione ma, nel contempo, anche di una grande stabilità, grazie al solido incastro della testa femorale nella cavità acetabolare (o cotile) del bacino. Essendo un’articolazione portante è soggetta a pressioni elevatissime durante il suo funzionamento. Perciò è fondamentale il mantenimento di una forma perfettamente sferica, di un adeguato rivestimento cartilagineo (spesso in alcuni punti oltre 5 mm), di una generosa lubrificazione. Tutte queste sono alcune delle caratteristiche di un’anca normale. Nel momento in cui questo delicato equilibrio entra in crisi, l’anca diventa dolorosa e rigida, portando quasi subito alla claudicazione e a una limitazione dell’autonomia di movimento.
Come si manifestano le malattie dell’anca?
Un’anca ammalata si manifesta essenzialmente in tre modi: dolore, rigidità e zoppia, variamente rappresentati a seconda della patologia e del paziente. Il dolore che origina dall’anca, anche detto coxalgia, è localizzato tipicamente all’inguine, talora al gluteo, e non è infrequente la sua irradiazione lungo la coscia fino al ginocchio. Talvolta – è bene ricordarlo – il dolore al ginocchio è l’unico disturbo provocato da una malattia dell’anca.
Il carico e il movimento scatenano il dolore articolare, mentre la palpazione nelle regioni dolenti non è di solito in grado di risvegliare il dolore, poiché l’articolazione è molto profonda e non può essere raggiunta neppure attraverso una digitopressione particolarmente energica. La coxalgia nell’adulto può rappresentare una forma di allarme per una probabile coxartrosi (ovvero l’artrosi dell’anca), di un conflitto femoro-acetabolare, di una necrosi cefalica. Quando la palpazione permette di identificare dei punti di dolorabilità (in genere in corrispondenza di protuberanze ossee quali il grande trocantere), l’anca verosimilmente non è ammalata, mentre possono esserlo i tessuti molli circostanti (tendiniti e borsiti). Il dolore posteriore alto, infine, compreso tra la natica e la zona lombare, solitamente è indice di una patologia della colonna vertebrale o dell’articolazione sacroiliaca, piuttosto che dell’anca in senso stretto.
La rigidità, ovvero la limitazione del movimento, è un disturbo tipico e piuttosto invalidante. Dato che uno dei primi movimenti ad essere compromesso è la flessione, le affezioni dell’anca rendono difficoltoso indossare calze e scarpe. Nelle fasi più avanzate, può comparire una rigidità in extrarotazione, che induce il paziente a camminare con la punta del piede “in fuori”.
La zoppia è presente ogniqualvolta si avverte un dolore nella deambulazione. Questa, però, non deve preoccupare, perché è solo un meccanismo di protezione che il nostro corpo mette in atto per ridurre al minimo le sollecitazioni dolorose. Sebbene molte siano le varianti di questo segno clinico, la più comune è la cosiddetta “zoppia di fuga”, provocata dal tentativo di abbreviare l’appoggio sull’arto ammalato (fuga dall’appoggio). Il ciclo del passo diventa così “asimmetrico”, dato che la fase di appoggio da un lato è più breve che dall’altro.
Gli strumenti in grado di formulare una diagnosi
Il primo e solitamente unico esame strumentale capace di aiutare lo specialista nella sua diagnosi è la radiografia frontale del bacino associata alla radiografia assiale dell’anca dolente. E’ importante che la proiezione frontale sia di tutto il bacino, e non solo dell’anca, in maniera tale da avere un giudizio comparativo e per garantire l’ottimale focalizzazione dei raggi X. Se il vostro medico di base ha il timore che abbiate una malattia dell’anca, giungere alla visita specialistica con una radiografia già correttamente eseguita vi consentirà di abbreviare il cammino verso il trattamento e quindi la guarigione. Le altre indagini come come la TAC, la Risonanza Magnetica e l’ecografia sono costose e, come nel caso della TAC, possono comportare un’irradiazione considerevole. La loro prescrizione deve essere lasciata all’ortopedico, nel caso in cui le ritenesse fondamentali e opportune.
Artrosi dell’anca
L’ artrosi dell’anca è una malattia degenerativa della cartilagine che comporta il suo consumo e la distruzione dell’articolazione. La cartilagine è tra le strutture più importanti dell’articolazione, in quanto consente di proteggere l’osso e favorisce lo scivolamento dell’articolazione.
L’artrosi all’anca, può essere idiopatica, nel caso in cui non si conosce la causa, o secondaria ad altre patologie come nel caso del conflitto femore acetabolare che ricorre, secondo studi epidemiologici, nel 70% dei casi. Nel restante 30% dei casi, l’artrosi deriva da altre cause (causa post traumatica, displasia dell’anca, artrosi idiopatica). L’artrosi dell’anca aumenta con il passare dell’età; e in genere vi possono essere segni radiologici di artrosi dell’anca in pazienti dai 20 agli 80 anni con una prevalenza maggiore nell’uomo al di sotto di 45 anni e nella donna al di sopra dei 55 anni.
I sintomi dell’artrosi dell’anca sono diversi. Innanzitutto, il paziente comincia ad avvertire in maniera graduale dei dolori che possono presentarsi a livello inguinale, ma anche a livello del trocantere, ovvero nella parte esterna dell’anca e posteriormente a livello del gluteo. Il dolore inizialmente è solo occasionale e insorge generalmente dopo aver fatto sport o dopo aver svolto dei lavori pesanti, per poi diventare, progressivamente, più frequente. Addirittura, è possibile che il dolore nelle fasi successive diventi continuo sia durante le attività che a riposo. Inizialmente il dolore si presenta ad intermittenza, quando il paziente si alza dalla sedia dopo essere stato seduto per lungo tempo e provoca zoppia con dolore per alcuni passi e poi passa. E come mi riferiscono i pazienti, è come se l’anca si “riscaldasse prima di partire, come un motore”. Gradualmente la patologia limita i movimenti inizialmente più impegnativi , come lo sport o lavori pesanti fino a limitare i movimenti di vita quotidiana, come mettere le calze e scarpe, entrare ed uscire da una macchina e salire in moto. Il paziente perderà forza con conseguente riduzione del volume muscolare del gluteo e del quadricipite, ciò, associato al dolore e alla limitazione articolare, porterà alla zoppia.
Prevenzione: una volte che si prende atto di avere un processo iniziale artrosico è necessario capire che bisogna cambiare lo stile di vita per evitare il peggioramento rapido. Vi sono due tipi di prevenzioni, chirurgica e non chirurgica (tecnica artroscopica dell’anca)
Tra i consigli da seguire, è sicuramente importante avere un’alimentazione sana , mantenere il peso forma per evitare un peso eccessivo sull’articolazione e svolgere una sana attività sportiva, come il nuoto (no stile rana) cyclette o bicicletta e palestra, oppure camminare evitando salite e discese. Infatti, gli sport che prevedono tanti movimenti e cambi di direzione come il calcio, basket, arti marziali e il ballo, sono più associati ai problemi dell’anca.
La visita clinica costa di alcune fasi fondamentali: innanzitutto, bisogna eseguire alcuni test specifici, capire il movimento articolare, con i suoi limiti, il dolore e lo studio della deambulazione.
Necrosi testa del femore
La necrosi testa del femore è un infarto del tessuto osseo con successiva morte dello stesso. Vi sono diverse gravità ed estensioni; della necrosi di piccole aree della grandezza di una lenticchia a situazioni molto gravi, come il collasso della testa femorale. In questi casi sono necessari interventi di protesi totale di anca. Questa malattia può colpire pazienti di ogni età, ma generalmente colpisce i pazienti di età compresa tra i 40 e i 65 anni. Infine ricordo come statisticamente riguardi più frequentemente gli uomini piuttosto che le donne.
Tra i fattori di rischio segnalo:
- Traumi
- Farmaci corticosteroidi
- Malattie mieloproliferativi
- Alcolismo
- Malattia da decompressione dei subacquei
Displasia dell’anca
La displasia dell’anca è la presenza di un acetabolo più piccolo del normale, con un tetto più sfuggente che fa sì che lo stesso abbia difficoltà a contenere la testa al suo interno e l’articolazione. Lavorando male negli anni l’articolazione, si determina un consumo della cartilagine precoce che va a causare un’artrosi grave. Anche per questa patologia vi sono diversi gradi che vanno dai più lievi che possono anche in determinate condizioni non portare ad una artrosi, a casi più gravi dove la testa del femore può essere fuori dall’acetabolo e causare dolore ed insufficienza dei muscoli glutei che causano zoppia durante la deambulazione.
Artriti dell’anca
L’artrite è una malattia infiammatoria che colpisce la membrana sinoviale, cioè lo strato che riveste la capsula articolare e successivamente colpisce e distrugge la cartilagine. L’artrite a differenza dell’artrosi può insorgere in tutte le persone senza grosse differenze di età (addirittura nell’infanzia). Spesso, l’insorgenza è alquanto rapida e la sintomatologia può essere simile a quella dell’artrosi, causando gonfiore, rossore, rigidità, calore dell’articolazione e limitazione articolare.
Esistono diversi tipi di artrite: le più conosciute sono l’artrite reumatoide, la gotta, e l’artrite psoriasica.
Conflitto femoro acetabolare
Conflitto femoro acetabolare: questa patologia è causata dalla presenza di piccole anomalie ossee che creano un anomalo contatto tra il femore e l’acetabolo. Tutto ciò rappresenta un pericolo per l’articolazione in quanto può causare la degenerazione dei capi ossei e quindi artrosi all’anca. Esistono tre tipi di conflitto femore acetabolare, tipo cam, pincer e col tipo misto.
Il conflitto tipo cam presenta la piccola anomalia ossea sul passaggio testa collo femore, creando una testa del femore non più rotonda ma di forma ovale. Il conflitto tipo Pincer presenta la piccola anomalia sull’acetabolo rendendolo più grande del normale. Il misto è quando presenta entrambe le anomalie.
Generalmente, tra i conflitti, quello di tipo cam è più frequente nello sportivo maschio, il quale può iniziare a presentare i sintomi dai 20 ai 50 anni. Il conflitto tipo pincer è, invece, più frequente nelle donne. Nella stragrande maggioranza delle volte il conflitto causa una lesione del labbro acetabolare, che è la guarnizione dell’acetabolo, che risultando schiacciato in modo anomalo tra il femore e l’acetabolo si rompe causando dolore al paziente. Il dolore è tipicamente avvertito nell’inguine o parte dall’inguine, arriva al trocantere lateralmente e posteriormente al gluteo. Tutto questo causa anche una limitazione nell’attività sportiva da parte del paziente.
Rottura del labbro acetabolare
Il labbro acetabolare è una struttura fibrocartilaginea (un tessuto simile a quello del menisco del ginocchio) molto importante dell’anca, che si trova in periferia dell’acetabolo, quella tasca nella quale si inserisce la testa del femore.
Ha una forma triangolare e una struttura simile al menisco del ginoccchio.
Ha diverse funzioni: una funzione di stabilizzatore dell’anca, una funzione sigillante, così da favorire il nutrimento della cartilagine della testa femorale, e una funzione di carico.
Il labbro acetabolare è una struttura molto innervata pertanto quando si rompe è causa di dolore all’anca.
Il labbro si può rompere per vari motivi: conflitto femoro acetabolare, trauma, displasia dell’acetabolo e per causa degenerativa.
Il labbro acetabolare, quando è possibile, si può riparare con ancorette riassorbibili della grandezza di 2 mm in artroscopia, quindi con un intervento minivasivo. È importante riparare il labbro acetabolare perché una sua rottura favorisce la degenerazione della cartilagine.
Quando il labbro è irreparabile perché è troppo degenerato eseguo interventi di trapianto di fascia lata ricostruendo l’anatomia e la funzione dello stesso, fondamentale per la vita dell’anca.
La microinstabilità dell’anca
La microinstabilità dell’anca è tipica dei pazienti ipersportivi con una lassità legamentosa oppure con moderata displasia del cotile. Per moderata displasia si intende un acetabolo più piccolo del normale che può creare difficoltà nello sportivo a contenere la testa al suo interno.
Lo sportivo è portato ad abbandonare la sua attività sportiva a causa del dolore all’anca.
La diagnosi viene eseguita con rx bacino più anca in dunn modificata e una RMN dell’anca con mezzo di contrasto per studiare i legamenti capsulari.
Il trattamento nelle fasi iniziali comporta astensione dall’attività sportiva, fisioterapia con rinforzo dei pelvitrocanterici e terapia fisica come la tecarterapia. Se fallisce questo trattamento si può intervenire chirurgicamente con una tecnica mininvasiva in artroscopia rimuovendo la presenza di piccoli difetti ossei laddove presenti ed eseguendo una ritenzione dei legamenti con una tecnica di capsuloplastica recentemente da me descritta in letteratura medica.
La rottura del medio gluteo
Il medio gluteo è un muscolo piatto, robusto e dalla forma triangolare, situato nella regione glutea sopra il muscolo piccolo gluteo e sotto al muscolo grande gluteo. È il muscolo più importante dell’anca ed è il muscolo di riferimento per la deambulazione.
È possibile una sua rottura parziale o totale: le cause sono di solito su base degenerativa o su base traumatica. I sintomi sono molto invalidanti con dolore laterale e non inguinale e zoppia; difficoltà a salire le scale e a dormire di lato. La diagnosi viene eseguita con RMN e il trattamento è chirurgico: con un intervento minivasivo in artroscopia riesco a riparare il medio gluteo con ancorette in titanio da 5 mm inserite nell’osso del trocantere dove si attacca il medio gluteo.
Borsite trocanterica
La borsite trocanterica è una patologia infiammatoria che interessa una o più borse sinoviali dell’epifisi prossimale del femore. Ha cause prevalentemente meccaniche (funzionali o traumatiche) e provoca dolore nella sede interessata, anche in associazione a gonfiore e rossore.
La borsa trocanterica è una struttura simile a un cuscinetto che protegge l’osso del grande trocantere e permette lo scivolamento del tensore della fascia lata, quando questa struttura si infiamma viene chiamata borsite. Tale patologia è più tipica nelle donne a causa della struttura del bacino (che a fronte di una piccola pelvi più larga, utile per agevolare il parto naturale, presenta trocanteri più sporgenti). Il dolore è tipicamente laterale all’anca: il paziente ha dolore durante la notte non riuscendo a riposare sul lato, e presenta difficoltà a salire le scale . La diagnosi viene eseguita con RMN e visita specialistica. La terapia è soprattutto fisioterapica tramite il rinforzo muscolare dei glutei, stretching del tensore fascia lata, tecarterapia e onde d’urto. In una seconda fase possono essere eseguite le infiltrazioni quando la fisioterapia fallisce. Se la borsite è resistente a tutti i trattamenti, eseguo interventi in artroscopia di rimozione della borsa trocanterica.
Anca a scatto
L’anca a scatto è una condizione particolare che si verifica nel momento in cui l’anca, quando si muove, provoca uno scatto vero e proprio
L’anca a scatto può essere di due tipi: anca a scatto esterna ed interna.
L’anca a scatto esterna è causata dal tensore della fascia lata che scatta sul grande trocantere; l’anca a scatto interna è causata dall’ileo psoas che scatta sulla testa del femore.
Nella maggior parte dei casi l’anca a scatto non è dolorosa. Quando oltre allo scatto si associa anche il dolore, prescrivo un trattamento fisioterapico di stretching e di terapia fisica. Quando la problematica è resistente alla terapia, intervengo chirurgicamente in artroscopia eseguendo un piccolo release del tendine.
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Artroscopia dell’Anca
L’artroscopia dell’anca è una procedura ormai molto diffusa e ben standardizzata. L’intervento prevede l’introduzione di una telecamera all’interno di un’articolazione. Questa telecamera è collegata ad un’ottica attraverso la quale si possono vedere le strutture anatomiche in essa contenute. Inoltre, tramite degli strumenti dedicati è possibile compiere degli atti chirurgici.
L’intervento può essere eseguito in modo mini invasivo in artroscopia. l’anestesia è spinale.
Attraverso ’artroscopia dell’anca è possibile “guardare nell’articolazione”, senza aprirla, mediante un sistema a fibre ottiche di piccole dimensioni di calibro simile ad una matita da disegno, eseguendo gesti chirurgici, attraverso due o tre incisioni di 4, 5 mm.
Schematicamente si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare: tipo cam e tipo pincer
Il tipo CAM, ovvero a “camma”, è caratterizzato da una piccola anomalia ossea sul collo del femore, nella giunzione tra la testa e il collo del femore si trova una escrescenza una protuberanza con riduzione della sfericità della testa, quindi la testa non ha più una forma di una palla ma di un uovo che si articola nel cotile concavo, pertanto vi è una incongruenza tra le due strutture causando un conflitto.
I risultati dell’artroscopia di anca nel trattamento del conflitto femoro-acetabolare
Tra gli obiettivi che si pone l’artroscopia dell’anca, sicuramente il primario è quello della scomparsa del dolore.
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